CLINICA OCULAR ESTEPONA


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AVANCES

Queremos reseñar en este epígrafe aquellas novedades que han surgido en los últimos años en las distintas subespecialidades de la oftalmología y que significarán una inestimable ayuda y esperanza a nuestros pacientes, todas ellas dentro de una deontología médica y profesional.

Las mejoras son tecnológicas e instrumentales, y algún concepto mejorado en cuanto a la fisiopatología de las enfermedades oculares.

Desgraciadamente, con frecuencia, significa una desatención humana al paciente; a nivel hospitalario y en clínicas multidisciplinarias en oftalmología se observan motivos suficientes al respecto. Nada más lejos de nuestro ideario médico. En ese aspecto intentamos ser lo más humano posible, y tiene una fuerza deseada nuestra vocación de servicio, y así atender a cada paciente como quisiéramos que lo hicieran con nosotros.




1.- EN SUPERFICIE OCULAR

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Nanomedicina para la terapia de superficie ocular
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Bioingeniería tisular para reconstrucción de la superficie ocular
- Suero autólogo como sustitutivo de nuestra lagrima

La utilización de suero autólogo en colirio ha sido referida por muchos autores como una nueva forma de terapia en el manejo de enfermedades de la superficie ocular. El suero antólogo presenta unas propiedades mecánicas y bioquímicas similares a las de la lágrima, y como ésta contiene componentes como la fibronectina, vitamina A y factores de crecimiento que tienen un efecto epiteliotrófico sobre las células epiteliales de la superficie ocular.


- Trasplantes de membrana amniótica para patologías corneo-conjuntivales

Aunque el uso de membrana amniótica humana en la reparación quirúrgica de defectos cutáneos data de comienzos del siglo XX (Davis, 1910) no se describe su uso en Oftalmología hasta 1940 cuando De Roeth la utiliza para reparar defectos conjuntivales. A pesar de su disponibilidad y de las teóricas ventajas que conlleva su uso (poderoso agente inmunomodulador y tectónico biocompatible, entre otras), debido a la escasez de conservantes adecuados su utilización no se generalizó hasta finales de los años 90 (Battle, Tseng, Lee, Prabhasawat.).

Hoy en día, en los escasos centros con capacidad para aislar y almacenar membrana amniótica ésta supone un arma terapéutica de primer orden en la patología de la superficie ocular y sobre todo en aquellas entidades con componente inflamatorio y fenómenos autoinmunes sobreañadidos.

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Cross-linking como refuerzo de la estructura corneal para enfermedades como el queratocono, así como los nuevos modelos de anillos intraestromales

Llega desde el ámbito oftalmológico una solución definitiva a la población que padece problemas corneales de tipo queratocono. El cross linking es la nueva técnica que permite tratar esta patología de manera segura y evitar su evolución hacia un deterioro visual que puede conducir a la necesidad de un transplante de la córnea.

El queratocono afecta a una de cada 1.700 personas. Consiste en una deformidad progresiva de la córnea como consecuencia de que su estructura colágena no resiste la presión intraocular. A medida que se deforma la córnea cambia el astigmatismo, se reduce la visión y no mejora con gafa.

«El cross linking es el único proceso capaz de generar nuevas uniones, o puentes, entre las fibras del colágeno corneal hasta aumentar significativamente la rigidez de la córnea. De esta manera, la córnea resiste la presión ocular, no se deforma, y por lo tanto se detiene el deterioro visual». Esta técnica ha concluido la fase previa de investigación en animales y ensayos clínicos en personas durante 13 años. Desde 1994, principalmente en Alemania, los estudios científicos han profundizado la técnica del cross linking hasta demostrar los resultados que hoy se ven aplicados: mayor rigidez de la córnea, mantener la visión y evitar el deterioro visual.

El tratamiento, básicamente, consiste en la aplicación de gotas de riboflavina, y la posterior exposición a un tipo de luz ultravioleta. Después de tres días de reposo, se da por terminado el proceso.

«Aunque es importante contar con este nuevo tratamiento, sirve de poco si se aplica cuando la enfermedad ya está muy evolucionada. Lo fundamental, lo necesario para obtener todas las ventajas de nueva técnica es la detección precoz, y aplicarlo lo antes posible», añaden desde el Centro.

El primer signo de sospecha es fundamentalmente el cambio en el astigmatismo. Son frecuentes los cambios de gafa por aumentar la miopía o la hipermetropía pero no porque varíe el astigmatismo; si esto ocurre debe ser valorado por un oftalmólogo experto en córnea que pueda establecer o descartar el diagnóstico en los primeros estadios.


2.- EN CIRUGIA REFRACTIVA

2.1-
LÁSER DE FEMTOSEGUNDO





El Láser de Femtosegundo es un instrumento para poder realizar cortes en la córnea con una precisión menor a 10 micras ( la cornea tiene un espesor de 570 micras). Se emplea fundamentalmente en:

  • LASIK: permite levantar el flap corneal sin cuchilla. Las ventajas son: más precisión, menos molestias y ahorro de tejido. En la práctica, más seguridad y menos agresión a la córnea.
  • ANILLOS CORNEALES: la introducción de anillos corneales, en casos de queratocono, se realiza con mayor precisión, rapidez y seguridad.
  • TRASPLANTE DE LA CÓRNEA (QUERATOPLASTIA): se pueden hacer cortes personalizados, según el caso, y tallar lentículos corneales para las técnicas de queratoplastia lamelar, cada vez más empleadas



2.2-
Lentes fáquicas, lentes intraoculares para corregir defectos refractivos elevados

Una lente fáquica es una lente intraocular que se añade al sistema óptico del ojo sin quitar ninguna estructura sino introduciendo una lente. Esta lente permite al ojo enfocar adecuadamente los rayos de luz en la retina. Estas lentes pueden corregir dioptrías altas en miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Existen diferentes modelos de lentes fáquicas. El tipo de lente fáquica se elige según las características del paciente. No se debe implantar un sólo tipo de lente fáquica. En nuestro centro implantamos los tres tipo fundamentales: a) apoyo angular (GBR) b) Fijación iridiana (Artiflex) y c) lente epicristaliniana (ICL).


Los mejores candidatos para lentes fáquicas están comprendidos entre los 21 y 50 años de edad, con miopía o hipermetropía moderada o severa con o sin astigmatismo. Las lentes fáquicas pueden corregir hasta 20 Dioptrías de miopía y de 10 de hipermetropía.

El paciente no debe tener enfermedades oculares previas como glaucoma, diabetes o uveítis.

2.3-
Lentes acomodativas y multifocales como una solución para no usar gafas

A.-
Lentes multifocales: Son lentes intraoculares de cámara posterior, por tanto, es necesario extraer el cristalino y sustituirlo por este tipo de lentes. Estas lentes llevan talladas todas las distancias en círculos concéntricos y su función sería similar a la de una gafa progresiva. Hay dos grandes grupos de lentes multifocales: difractivas y refractivas. Cada una de ellas se implantan según las necesidades que requiera el paciente. No todo el mundo es buen candidato para este tipo de lentes y es necesario un estudio detallado para ver si se pueden implantar o no.

La implantación de lentes multifocales da muy buen resultado y el paciente adquiere una buena visión de lejos y de cerca sin tener que llevar gafas. Las primeras semanas tras la intervención el paciente puede notar halos o destellos alrededor de las luces, pero este efecto es pasajero y termina por desaparecer. En ocasiones, para personas que emplean mucho el ordenador puede que tengan que utilizar algún tipo de adición para trabajar con comodidad. Según un estudio realizado en E.E.U.U. en el año 2005, el 85 % de los pacientes que se implantaban este tipo de lentes no necesitaban ningún tipo de corrección de lejos y de cerca para su actividad laboral y personal.

En nuestro centro realizamos tanto monovisión como implantación de lentes multifocales desde hace muchos años teniendo una enorme tasa de éxito. Esto es debido al minucioso examen preoperatorio y la elección de la técnica y el tipo de lente intraocular que mejor se adapte para cada paciente.

Lentes refractivas

La refracción es el cambio de dirección que sufre un haz de luz cuando pasa de un medio a otro de diferente índice de refracción y densidad. Estas lentes usan el principio de la refracción para localizar la luz en un punto determinado y pueden ser Monofocales y Multifocales.

Las Monofocales nos proporcionan una visión nítida en una sola distancia, por lo que cualquier objeto fuera de ese punto de enfoque no se verá borroso. Se necesita por tanto el uso de gafas para ver bien a cualquier distancia que no sea la de ese punto focal.

Con este tipo de lentes se puede hacer monovisión colocando en un ojo una lente enfocada para cerca y en el otro una enfocada para lejos.

Las Multifocales utilizan también el principio de la refracción, pero están divididas en diferentes zonas concéntricas de diferentes potencias, para facilitar la refracción de la luz de cerca y lejos. Al crear esas múltiples zonas de transición se crean halos nocturnos que pueden molestar para la conducción. Son lentes eficaces para la cirugía de la presbicia sobre todo en hipermétropes y un ejemplo seria la lente AMO ARRAY 2 y Rezzom.



Lentes difractivas

Estas lentes son el mayor avance y la mejor solución para tratar la presbicia. La difracción es la difusión o división que sufre un haz de luz al pasar por un pequeño orificio, el efecto que se produce es la formación de ondas que pueden acoplarse o eliminarse.

Utilizan escalones en la óptica para dividir el haz de luz que incide en ellas, originando ondas que cuando están en la misma fase nos proporcionan un punto focal.

Un ejemplo de este tipo de lente seria la Acrysof RESTOR (2.003). Es un lente refractiva-difractiva apodizada.

Tiene óptica refractiva en la periferia para visión lejana y óptica difractiva apodizada en los 3,6 mm centrales para la visión de lejos, intermedia y cerca.

Este diseño esta pensado para minimizar la presencia de halos y deslumbramientos nocturnos.La apodización es una modificación gradual en las propiedades ópticas de la lente desde el centro a la periferia. Se consigue mediante la reducción en la altura de los escalones difractivos tallados en la cara anterior de la lente. En la visión intermedia ( ordenador supermercado) la distribución de la luz es apropiada porque variando ligeramente la distancia o la iluminación la calidad de la visión es suficiente.

En conclusión esta lente da una buena visión de cerca, la visión de lejos es buena y la intermedia aceptable. Es muy importante que el defecto residual después de la intersección se encuentre por debajo de media dioptría.

La otra lente difractiva de reciente aparición en el año 2.004 es la Tecnis Z-900, es una lente de gran eficacia. Usa el principio de la difracción y proporciona dos puntos focales uno para la visión de cerca y otro para la visión de lejos. Los escalones tienen una altura fija y se encuentran en la cara posterior lo que pensamos, que es una gran ventaja. Como su compañera, tiene un diseño que dificulta la aparición de una opacidad capsular posterior. No es pupilodependiente.

Su diseño también mitiga la aparición de halos nocturnos. El resultado posquirúrgico debe acercarse lo más posible a la emetropia y en caso contrario debemos llegar a esa solución mediante otros métodos de cirugía refractiva. Creemos que con estos dos modelos de lentes difractivas nos encontramos por fin con una solución científica y altamente predecible para ofrecer a nuestros pacientes la posibilidad de abandonar o disminuir de forma importante el uso de cualquier ayuda visual para nuestra vida diaria, si los requerimientos visuales no son tremendamente exigentes.


B.-
Cirugía de la presbicia

La corrección quirúrgica de la presbicia es una realidad que está presente en la actualidad oftalmológica. Es un campo dominado por los cirujanos oftalmólogos más innovadores.

En Estados Unidos hay 100 millones de pacientes con presbicia. En el mundo el número ronda los dos mil billones de personas. Durante los últimos 20 años muchos han sido los intentos en solucionar este malestar estético:

Bandas de expansión escleral

Segmentos supraciliares

Esclerotomia ciliar anterior

Laser infrarrojo para el tratamiento de la presbicia

Lasik

Es un método alternativo para corregir la presbicia. Existen dos técnicas claramente diferenciadas:

- Visión monofocal
-Método para el tratamiento de la presbicia de Avalos y Rozaquis

Termoqueratoplastia

Se usa para realizar tratamientos de monovisión en présbitas. Es una alternativa razonable para reducir la dependencia de la corrección para cerca.

Queratoplastia conductiva

Emplea radiofrecuencia y muestra unos resultados prometedores para el tratamiento de la presbicia. Se usan entre 8 y 32 puntos de tratamiento en la cornea al 80% de profundidad paquimetrica.

Es útil para realizar tratamientos de monovisión y creemos que es más estable que la Termoqueratoplastia.

Actuaciones sobre el cristalino para corregir la presbicia

Se puede actuar sobre el cristalino para conseguir eliminar catarata, ametropia y presbicia. Creemos que este es el método más útil para luchar contra la presbicia. Vamos a eliminar la pérdida de acomodación que nos dificulta el enfoque de objetos cercanos.

Esto lo conseguimos en la Pseudoacomodación que es el resultado de propiedades acomodativas al ojo pseudofaquico independientemente de los músculos ciliares. Su propósito es conseguir una mejora en la visión de cerca y lejos sin corrección óptica.

Lentes acomodativas

Utilizan el principio de la refracción para la creación de un solo punto focal y tratan de conseguir una acomodación mediante el movimiento de la lente debido a sus hapticos flexibles y el "teórico" funcionamiento de los músculos ciliares.

Lente AT 45

En esta lente acomodativa el ultrasonido en modo Scan- A demuestra que con la instilación de Pilocarpina logramos un movimiento en el cuerpo de la lente de 0.7 mm lo cual sugiere que el músculo ciliar todavía funciona en pacientes mayores.


No se puede alterar el efecto de la lente en caso de tener que realizar una Capsulotomia láser Yag. Sin embargo pensamos que hay mejores soluciones para reemplazar el cristalino. Podemos decir que esta lente puede reducir el obligado uso de cristales correctores.

Lente intraocular 1 CU

Se basa en la teoría de la acomodación de Helmholtz. Los ultrasonidos y las imágenes de resonancia magnética muestran la contracción del músculo ciliar en octogenarios. Con la lente acomodativa 1 CU dentro de la bolsa capsular se estimula la acomodación con la contracción del músculo ciliar y la relajación zonular con lo que se consigue una deformación del implante que aumenta su poder óptico para enfocar en la retina los objetos cercanos y cuando finaliza la acomodación la lente regresa a su estado de relajación y enfoca los objetos lejanos.

2.4 -
Sirva el siguiente esquema para orientar al paciente a su mejor solución, siempre corroborada por el oftalmólogo y los medios diagnósticos:





No obstante, existen tres requisitos generales que hacen recomendable la intervención quirúrgica como solución a los defectos refractivos:

• Tener más de 18 años.
• Mantener estable su defecto refractivo.
• Tener buena salud ocular.

Con este tipo de intervenciones, el paciente disfruta de la libertad y comodidad que proporciona desprenderse definitivamente del uso de las gafas o lentes de contacto.

3.-
EN RELACION AL GLAUCOMA

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Nuevos conceptos sobre la base del problema ,nutricional y circulatorio del nervio óptico
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Medios diagnosticos más eficaces como el HRT -analizador del nervio optico- tomografia de coherencia optica

Está demostrado que las lesiones glaucomatosas del nervio óptico preceden al deterioro del campo visual del paciente incluso en varios años. La detección de daño glaucomatoso a través del análisis de los parámetros del disco óptico permiten adelantarnos a lo que sucederá con el campo visual y la visión del paciente, pudiendo prevenir más eficazmente su deterioro. La limitación más importante en cuanto al estudio del nervio óptico estriba en la subjetividad de las observaciones (variabilidad entre diferentes exploradores) y a la gran variabilidad en cuanto al aspecto del nervio óptico en la población general.

El HRT es un tomógrafo láser de escaneado confocal diseñado para la exploración objetiva, no invasiva tridimensional del nervio óptico para el estudio del glaucoma. Este escáner confocal proporciona un mapa de elevación del disco óptico y de la retina peripapilar de gran resolución.

El HRT puede identificar discos ópticos normales y glaucomatosos con un alto índice de precisión. A su vez permite la detección de cambios significativos en un disco óptico a lo largo del tiempo.



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Alguna formulación en colirio con menos efectos secundarios, y con más seguridad de uso por parte de los pacientes
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Una nueva técnica quirúrgica como es la trabeculoplastia no perforante, y la aparición de nuevas válvulas para los casos complicados

4.-
EN RELACION A LA CATARATA




  • Mejora en los aparatos de facoemulsificación para tener menos complicaciones intraoperatorias
  • Nuevas técnicas quirúrgicas para conseguir una cirugía menos traumática, más rápida y con un postoperatorio más liviano
  • Nuevos viscoelasticos ( sustancias que usamos para trabajar “sin roces” en el interior del ojo)
  • Lentes intraoculares cada ver mas inertes, con mejor biodisponibilidad, y ópticas con filtros que se asemejen más a “lo natural”.


5.-
EN RELACION A LA RETINA

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Medios diagnósticos más útiles como el OCT – tomógrafo de coherencia optica


Las imágenes tomográficas obtenidas mediante la OCT permiten el diagnóstico de patologías difíciles de identificar, pero además tiene la capacidad de explorar la misma zona de la retina en diferentes ocasiones lo que hace posible su monitorización.

La oct es capaz de medir el grosor de la retina, esto es particularmente útil para evaluar el tratamiento del edema macular u otras patologías, existiendo también estudios de segmento anterior y de papila.

La oct es de gran utilidad en el estudio de alteraciones retinianas. La observación suele deberse a cambios en las propiedades ópticas de los tejidos, de modo que la presencia de hemorragias, exudados lipídicos, procesos inflamatorios o tejido cicatricial suele producir un aumento de la reflectividad en la representación de la oct.

Cuando estos son muy densos se produce una atenuación de la señal lumínica que proviene de los tejidos subyacentes, apareciendo una sombra posterior semejante a la observada cuando se emplea ecografía ultrasónica. La baja reflectividad de la luz ( colores arbitrarios fríos, como verde azul o negro) suelen deberse al cúmulo de fluido cuya localización ayuda en muchas ocasiones al diagnóstico. El fluido seroso es ópticamente transparente y aparece como una zona oscura en la oct.

Con la resolución que alcanzan los tomógrafos actuales es posible distinguir líneas hiperrreflectantes justo por encima del complejo Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR): el límite entre los segmentos interno y externo de los fotorreceptores.

Las capas intermedias de la retina, anteriores a los segmentos de los fotorreceptores, muestran líneas alternantes de baja reflectividad, lo que confirman su estructura. Esto permite localizar con exactitud dónde se encuentra la lesión que estamos estudiando.

Tanto la papila como la depresión foveal son claramente visibles. El grosor foveal normal medido por oct es de aproximadamente 160 Um. y es posible distinguir la vascularización retiniana.




- Tecnicas quirúrgicas e instrumental más sofisticados para solucionar “lo solucionable” que es poco; pues si bien siempre serán importantes los avances en esto, nuestra retina es la gran desconocida del ojo, y ello supone que tras las cirugías habitualmente la visión está francamente reducida.

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Las nuevas avances para paliar la degeneración macular (DMAE)

1.-
Terapia fotodinámica



La terapia fotodinámica con verteporfina se utiliza como tratamiento selectivo de la neovascularización coroide asociada con una degeneración macular. El tratamiento con verteporfina ayuda a prevenir la progresión de la enfermedad y preserva la visión del paciente. En comparación con el tratamiento estándar de fotocoagulación, la terapia fotodinámica con verteporfina ofrece la ventaja de una selectividad hacia los tejidos dañados debido a que el fármaco se localiza en el complejo coroide neovascularizado y, adicionalmente, de la menor agresividad de un láser no térmico.




En dos estudios clínicos aleatorizados y controlados de la terapia fotodinámica con verteporfina en pacientes con neovascularización coroide en la degeneración macular asociada al envejecimiento, el 61% de los ojos mantuvo su agudeza visual bajo la TFD frente a sólo el 46% de los asignados al placebo. En el análisis de los subgrupos, se comprobó la eficacia de la verteporfina cuando el área de neovascularización >= 50% de la lesión total, en particular cuando no había neovascularización oculta.


2.- Nuevos fármacos


La terapia antiangiogénica (TA) ha pasado de ser una promesa a una realidad en el abordaje terapéutico de la neovascularización coroidea (NVC).

La FDA («Food and Drug Administration») aprobó en 2008 la indicación del anti-VEGF («vascular endothelial growth factor») pegaptanib (Macugen®) como monoterapia para el tratamiento de todos los subtipos de NVC secundarios a degeneración macular asociada a la edad (DMAE) (1).

Asimismo, otros fármacos antiangiogénicos como anecortave (Retaane®) y ranibizumab (Lucentis®) (2) también tendrán su utilidad. En nuestro país, ya disponemos de estos fármacos.

El advenimiento de la TA supone un gran cambio cualitativo en el tratamiento de la NVC, abriendo una nueva era farmacológica y dejando atrás las terapias físicas y quirúrgicas. Conceptualmente, se intenta un tratamiento más selectivo específicamente dirigido contra los principales factores responsables de la formación de neovasos.

No obstante, por otro lado surgen serias dudas en cuanto a los posibles efectos adversos derivados de la frecuencia y vía de administración de estos fármacos.

Lógicamente, la comunidad oftalmológica aceptará estos riesgos para sus pacientes en función de si los resultados obtenidos son o no lo suficientemente satisfactorios.

Actualmente está en estudio la combinación entre TA y terapia fotodinámica (TFD). A priori, parece una forma razonable de mantener una buena eficacia terapéutica aumentando el perfil de seguridad, al permitir teóricamente disminuir el número de retratamientos necesarios.

Otra duda importante radica en saber si el bloqueo anti-VEGF es suficiente o si por el contrario es necesario un bloqueo antiangiogénico más amplio contra otros factores involucrados en la formación de neovasos.

Asimismo, desconocemos si el bloqueo anti-VEGF debe de ser selectivo o generalizado contra todas sus isoformas. Los detractores del bloqueo generalizado insisten en el importante papel que desempeña el VEGF en numerosos procesos fisiológicos (3).

También parece interesante la línea de investigación centrada en promover la secreción de factores retinianos antiangiogénicos endógenos, como el PEDF («pigment epithelium derived factor») (4).

A nivel social, surge de nuevo la preocupación por el elevado coste económico que supondrá la TA tanto para la medicina pública como para la privada. Llegados a este punto, debemos recordar que llevamos tiempo manejando un potente fármaco antiangiogénico de muy bajo coste: la triamcinolona. Diversos estudios demuestran su eficacia combinada con TFD en el tratamiento de la NVC secundaria a DMAE (5). Será fundamental ver si finalmente logramos encontrar una dosis eficaz de triamcinolona purificada que ofrezca pocos efectos secundarios.

En un futuro inmediato asistiremos a la eclosión de numerosos estudios y ensayos clínicos que compararán fármacos y terapias entre sí para intentar determinar cuál ofrece mayor eficacia y seguridad. Sin duda, resultará fundamental exigir un rigor máximo a la hora de diseñar e interpretar tales estudios. Asimismo, será recomendable leer la letra pequeña y no quedarnos sólo con los titulares.

Como profesionales de la medicina deberemos intentar aislarnos de la presión comercial y decidir objetivamente el régimen idóneo de tratamiento en cada caso.

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